|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor : 474/
/DSK/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
Laki-Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 23 Januari 1991
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Wiraswasta
7. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
8. Bin :
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya. :
Jejaka
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda :
..............................................................................................................
10. Nama istri/suami terdahulu : ..............................................................................................................
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Kandang, 21 Maret 2016
Kepala Desa/Kandang
*)
nama lengkap JUFRITO,
SE
NIP.
196206261986031004
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor : 474/
/DSK/ 201…..
Yang bertanda tangan di bawah
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 12-04-1984
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Tani
7. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
8. Binti :
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya. :
..............................................................................................................
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda :
Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : ..............................................................................................................
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Kandang , ………………………….. 201..
An.Kepala Desa/Kandang
Sekretaris
Desa
*)
nama lengkap A.SYUKRI
AHKAM
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474/
/DSK/2016
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 23 Januari 1991
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Wiraswasta
6. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa
kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria
;
II. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 16 Agustus 1968
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Dengan seorang wanita :
III. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 16 Mei 1970
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan
mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kandang,
21 Maret 2016
Kepala Desa
Kandang
*) nama terang JUFRITO, SE
NIP.
196206261986031004
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf b -
MODEL N-2
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474/
/DSK/201….
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 12-04-1984
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Rt.04 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
6. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria
;
II. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Pelayang,………….
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Wira Swasta
6. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa Pelayang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Dengan seorang wanita :
III. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,………….
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan
mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
An. Kepala Desa Kandang
Sekretaris
Desa
*) nama terang A.SUKRI
AHKAM
|
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
I.
Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
ALI MASKURI
3. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 23 Januari 1991
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Wiraswasta
7. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : WENY NOVITA SARI
2. Binti :
RIDWAN
3. Tempat dan tanggal lahir : Muara Tebo, 16 Januari 1996
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7.
Tempat tinggal :
Rt.05 Rw.02
Desa Sumber Sari Kelurahan Tebing Tinggi
Kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kandang,
21 Maret 2016
I. Calon
Suami, II. Calon Istri,
(MUCHLISIN) (WENY NOVITA SARI)
|
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
I.
Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Binti :
………………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
………………………………………………………….
7. Tempat tinggal :
………………………………………………………….
II.
Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Bin :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kandang,
………………………….. 201…
I. Calon
Suami, II. Calon Istri,
(………………………) (………………………)
|
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
II. 1. Nama
lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Adalah
ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Memberikan
izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Demikianlah surat
izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Kandang, 21 Maret 2016
I. Ayah, II. Ibu,
(………………………) (………………………)
|
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
II. 1. Nama
lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Adalah
ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Memberikan
izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Demikianlah surat
izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
I. Ayah, II. Ibu,
(………………………) (………………………)
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474/
/DSK/201…
Yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias :
2. Bin :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Telah meninggal dunia pada : ………………………………………………………..
Di :…………………………………………………………
II. 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Bin :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Adalah
suami/istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
An. Kepala Desa/Kandang
Sekretaris Desa
*)
nama lengkap A.SYUKRI
AHKAM
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474/
/DSK/201…
Yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Binti :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Telah meninggal dunia :
………………………………………………………..
Di :
………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Binti :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Adalah
suami/istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
An. Kepala Desa/Kandang
Sekretaris Desa
*)
nama lengkap A.SYUKRI
AHKAM
|
Lampiran : 1 Berkas Muara Tebo, ……………………... 2016
Perihal : Permohonan / Pemberitahuan
Kepada Yth.
Kehendak Nikah Kepala KUA /Penghulu Kec. Tebo Tengah
Di
Muara Tebo
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dengan ini kami memberitahukan
bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………….…. Dengan ……………………..……………… pada hari …………………….. tanggal
…………………………….. jam ………………. Dengan mas kawin …………………......................................................................…… dibayar tunai/hutang *) bertempat di ………………………….......………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................…….
Bersama ini kami
lampirkan surat-surat yang diperlukan
untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai ,model N3
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N4
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ………………………………………
Untuk dapat dihadiri dan dicatat
pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam,
Diterima tanggal ………………………… Yang Memberitahukan,
Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali*)
Yang Menerima,
Kepala KUA/Penghulu*)
……………………………………..**) ………………………………………**)
*)
coret yang tidak perlu
**)
nama lengkap
|
Lampiran : 1 Berkas Muara
Tebo,…………………………2016
Perihal : Permohonan / Pemberitahuan Kepada
Yth.
Kehendak Nikah Kepala KUA / Penghulu
Kec. Tebo Tengah Di Muara Tebo
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dengan ini kami memberitahukan
bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………….…. Dengan ……………………..……………… pada hari …………………….. tanggal
…………………………….. jam ………………. Dengan mas kawin …………………………..………...................………………….… dibayar tunai/hutang *) bertempat di
………………………………………......................................................…..............
...................................................................…........…………………………………………….
Bersama ini kami
lampirkan surat-surat yang diperlukan
untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai ,model N3
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N4
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ………………………………………
Untuk dapat dihadiri dan dicatat
pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam,
Diterima tanggal ……………….……........ Yang
Memberitahukan,
Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali*)
Yang Menerima,
Kepala KUA/Penghulu*)
……………………………………..**) ………………………………………**)
*)
coret yang tidak perlu
**) nama lengkap
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474/
/DSK/2016
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : ALI MASKURI
2. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 16 Agustus 1968
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
II. 1. Nama
lengkap dan alias : ISTIQOMAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 16 Mei 1970
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Adalah
benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : MUCHLISIN
2. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 23 Januari 1991
3. Warganegara :
Indonesia
4. Jenis kelamin :
Islam
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Wiraswasta
7. Tempat tinggal :
Rt.06 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah, surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Kandang, 21 Maret 2016
Kepala Desa/Kandang
*)
nama lengkap JUFRITO,
SE
NIP. 196206261986031004
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf d -
MODEL N-4
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474/
/DSK/201…
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : NASRUN
2. Tempat dan tanggal lahir : Pelayang,……………..
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Wira Swasta
6. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa Pelayang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
II. 1. Nama
lengkap dan alias : RA’ESAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,…………….
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Adalah
benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : LENI MARLIZA
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 12-04-1984
3. Warganegara :
Indonesia
4. Jenis kelamin :
Islam
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Tani
7. Tempat tinggal :
Rt.04 Desa kandang Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah, surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
An. Kepala Desa/Kandang
Sekretaris Desa
*)
nama lengkap A.SYUKRI
AHKAM
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : SEMABU
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor :
/ /SMB/ 2015
Yang bertanda tangan di bawah
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : IRFAN SANI
2. Jenis kelamin :
Laki - Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-05-1991
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Swasta
7. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
8. Bin :
SYAHRIL
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya. :
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda :
Jejaka
10. Nama istri/suami terdahulu : ..............................................................................................................
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Semabu, ……………………… 2015
Kepala
Desa/Semabu
*)
nama lengkap A
N S O R I
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor : 474/
/DSK/ 2015
Yang bertanda tangan di bawah
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : RENI ANISA
PUTRI
2. Jenis kelamin :
Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 08-08-2000
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
7. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang Kec.Tebo-Tengah Kab,Tebo
8. Bin/binti :
MUHAMMD DEDI
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya. :
..............................................................................................................
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda :
Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : ..............................................................................................................
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Kandang , ………………………….. 2015
.Kepala Desa/Kandang
*)
nama lengkap ELI
LUKMAN.Hs
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : SEMABU
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : / /SMB/2015
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap
dan alias : IRFAN SANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-05-1991
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria
;
II. 1. Nama
lengkap dan alias : SYAHRIL
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 21-09-1969
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Dengan seorang wanita :
III. 1. Nama lengkap dan alias : NURHIDAYATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 05-07-1972
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
IRT
6. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan
mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Semabu, ……………………..2015
Kepala Desa
Semabu
*) nama terang A N
S O R I
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf b -
MODEL N-2
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474/
/DSK/2015
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : RENI ANISA
PUTRI
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 08-08-2000
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
6. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang Kec.Tebo-Tengah Kab,Tebo
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria
;
II. 1. Nama
lengkap dan alias : MUHAMMAD DEDI
2. Tempat dan tanggal lahir : 07-04-1969
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang Kec.Tebo-Tengah Kab,Tebo
Dengan seorang wanita :
III. 1. Nama lengkap dan alias : ALM. HOLIJAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,……..
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
……….
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan
mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kandang, ………………………….. 2015
Kepala Desa
Kandang
*) nama terang ELI
LUKMAN.Hs
|
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
III. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : IRFAN SANI
2. Bin :
SYAHRIL
3. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-05-1991
4. Warganegara :
INDONESIA
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Tani
7. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
IV. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : RENI ANISA PUTRI
2. Binti :
MUHAMMAD DEDY
3. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 08-08-2000
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
7. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Semabu, …………………….
2015
I. Calon
Suami, II. Calon Istri,
(IRFAN SANI) (RENI ANISA PUTRI)
|
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
V. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : IRFAN SANI
2. Bin :
SYAHRIL
3. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-05-1991
4. Warganegara :
INDONESIA
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Tani
7. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
VI. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : RENI ANISA PUTRI
2. Binti :
MUHAMMAD DEDY
3. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 08-08-2000
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
7. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kandang , …………………….
2015
I. Calon
Suami, II. Calon Istri,
(IRFAN SANI) (RENI ANISA PUTRI)
|
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : AHMAD
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,……………………19…….
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.01 Desa Kandang Kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
II. 1. Nama
lengkap dan alias : KHOLIFAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,……………………19…….
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
URT
6. Tempat tinggal :
Rt.01 Desa Kandang Kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
Adalah
ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : DASRUL HELMI HAKIKI
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 16 Agustus 1999
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.01 Desa Kandang Kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
Memberikan
izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : Pelayang,…………………….19…..
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
6. Tempat tinggal :
Rt. ….. Desa Pelayang Kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
Demikianlah surat
izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Kandang, ………………………….. 2015
I. Ayah, II. Ibu,
|
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD DEDI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-04-1969
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang, kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
II. 1. Nama
lengkap dan alias : ALM.HOLIJAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,………………….
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Adalah
ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : RENI ANISA PUTRI
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang, 08-08-2000
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
6. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang, kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Memberikan
izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : IRFAN SANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-05-1991
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu.Kec.Tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah surat
izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Kandang, ………………………….. 2015
I. Ayah, II. Ibu,
(MUHAMMAD
DEDI) (AFIDA RIA)
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474/
/DSK/201…
Yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap
dan alias : .................................................................................................
2. Bin :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Telah meninggal dunia pada : ………………………………………………………..
Di :…………………………………………………………
II. 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Bin :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Adalah
suami/istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
Kepala
Desa/Kandang
*)
nama lengkap ELI
LUKMAN.Hs
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474/
/DSK/201…
Yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Binti :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Telah meninggal dunia :
………………………………………………………..
Di :
………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................................
2. Binti :
.................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................
4. Warganegara :
Indonesia
5. Agama :
Islam
6. Pekerjaan :
.................................................................................................
7. Tempat tinggal :
.................................................................................................
Adalah
suami/istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Kandang, ………………………….. 201…
Kepala Desa/Kandang
*)
nama lengkap ELI
LUKMAN.Hs
|
Lampiran : 1 Berkas Muara Tebo, ……………………... 2015
Perihal : Permohonan / Pemberitahuan
Kepada Yth.
Kehendak Nikah Kepala KUA /Penghulu Kec. Tebo Tengah
Di
Muara Tebo
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dengan ini kami memberitahukan
bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………….…. Dengan ……………………..……………… pada hari …………………….. tanggal
…………………………….. jam ………………. Dengan mas kawin …………………......................................................................…… dibayar tunai/hutang *) bertempat di ………………………….......………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................…….
Bersama ini kami
lampirkan surat-surat yang diperlukan
untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai ,model N3
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N4
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ………………………………………
Untuk dapat dihadiri dan dicatat
pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam,
Diterima tanggal ………………………… Yang
Memberitahukan,
Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali*)
Yang Menerima,
Kepala KUA/Penghulu*)
……………………………………..**) ………………………………………**)
*)
coret yang tidak perlu
**)
nama lengkap
|
Lampiran : 1 Berkas Muara
Tebo,…………………………2015
Perihal : Permohonan / Pemberitahuan Kepada
Yth.
Kehendak Nikah Kepala KUA / Penghulu
Kec. Tebo Tengah Di Muara Tebo
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dengan ini kami memberitahukan
bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………….…. Dengan ……………………..……………… pada hari …………………….. tanggal
…………………………….. jam ………………. Dengan mas kawin …………………………..………...................………………….… dibayar tunai/hutang *) bertempat di
………………………………………......................................................…..............
...................................................................…........…………………………………………….
Bersama ini kami
lampirkan surat-surat yang diperlukan
untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai ,model N3
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N4
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ………………………………………
Untuk dapat dihadiri dan dicatat
pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam,
Diterima tanggal ……………….……........ Yang
Memberitahukan,
Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali*)
Yang Menerima,
Kepala KUA/Penghulu*)
……………………………………..**) ………………………………………**)
*)
coret yang tidak perlu
**) nama lengkap
|
KANTOR
DESA/KELURAHAN : SEMABU
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474/ /DSK/2015
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : SYAHRIL
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu , 21-10-1969
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
II. 1. Nama
lengkap dan alias : NURHIDAYATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 05-07-1972
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
IRT
6. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Adalah
benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : IRFAN SANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu, 07-05-1991
3. Warganegara :
Indonesia
4. Jenis kelamin :
Islam
5. Agama :
Laki-Laki
6. Pekerjaan :
Tani
7. Tempat tinggal :
Rt.05/03 Desa Semabu Kec.tebo-Tengah Kab.Tebo
Demikianlah, surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Semabu, ………………………. 2015
Kepala
Desa/Semabu
*)
nama lengkap A N
S O R I
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf d -
MODEL N-4
KANTOR
DESA/KELURAHAN : KANDANG
KECAMATAN :
TEBO-TENGAH
KABUPATEN/KOTA :
TEBO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474/
/DSK/2015
Yang
bertanda tangan bi bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : MUHAMMAD DEDI
2. Tempat dan tanggal lahir : Semabu-07-04-1969
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Tani
6. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang, kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
II. 1. Nama
lengkap dan alias : ALM.HOLIJAH
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
..............................................................................................................
6. Tempat tinggal :
..............................................................................................................
Adalah
benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : RENI ANISA PUTRI
2. Tempat dan tanggal lahir : Kandang,08-08-2000
3. Warganegara :
Indonesia
4. Jenis kelamin :
Islam
5. Agama :
Perempuan
6. Pekerjaan :
Ikut Orang Tua
7. Tempat tinggal :
Rt.03 Desa Kandang, kec.Tebo-Tengah
Kab.Tebo
Demikianlah, surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Kandang, ………………………….. 2015
Kepala
Desa/Kandang
*)
nama lengkap ELI
LUKMAN.Hs
PEMERINTAH
KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO-TENGAH
DESA KANDANG
Kandang,
05 Nopember 2015
Nomor : 474/ /
DSK/2015 Kepada Yth.
……………………
Sipat : Penting Di
Lampiran : -- Tempat
Perihal : Undangan
Dengan Hormat,
Bersamaan Dengan Pokok Surat di
atas, maka kami mengundang Saudara Untuk dapat hadir pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 08 Nopember 2015
Jam : 14.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Gedung Paud Darul Akbar
Acara : Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDes)
Tahun
Anggaran 2016
Demikian surat undangan ini di buat dengan harapan besar
saudara dapat hadir,atas perhatiannya di ucapakan terima kasih.
Kandang, 05 Nopember 2015
Ketua BPD Kepala Desa Kandang
PAISAL
MUSLIMIN ELI LUKMAN.Hs
PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
DESA KANDANG
Kandang@yahoo.co.id
Kandang,
05 Nopember 2015
Nomor : 474/ /
DSK/2015 Kepada Yth.
……………………
Sipat : Penting Di
Lampiran : -- Tempat
Perihal : Undangan
Dengan Hormat,
Bersamaan Dengan Pokok Surat di
atas, maka kami mengundang Saudara Untuk dapat hadir pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 08 Nopember 2015
Jam : 14.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Gedung Paud Darul Akbar
Acara : Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDes)
Tahun
Anggaran 2016
Demikian surat undangan ini di buat dengan harapan besar
saudara dapat hadir,atas perhatiannya di ucapakan terima kasih.
Kandang, 05 Nopember 2015
Ketua BPD Kepala Desa
Kandang
PAISAL
MUSLIMIN ELI LUKMAN.Hs
Nomor : 01/KT/2015 Kepada
Sipat : Penting Yth.
Saudara …………………
Lampiran : -- Di
Perihal : Undangan Tempat
Dengan Hormat,
Bersamaan Dengan Pokok Surat di
atas, maka kami mengundang Saudara Untuk dapat hadir pada :
Hari : Sabtu Malam Minggu
Tanggal : 04 Juli 2015
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Kandang
Acara : Rencana Perayaan Hari Raya Idul Fitri
1436 H / 2015 M
Demikian
surat undangan ini di buat dengan harapan besar saudara dapat hadir,atas
perhatiannya di ucapakan terima kasih.
Desa
kandang, 03 Juli 2015
Mengetahui
Oleh
Ketua Karang Taruna
Kepala Desa kandang
A R M A D I ELI LUKMAN.Hs
Nomor : 01/KT/2015 Kepada
Sipat : Penting Yth.
Saudara …………………
Lampiran : -- Di
Perihal : Undangan Tempat
Dengan Hormat,
Bersamaan Dengan Pokok Surat di
atas, maka kami mengundang Saudara Untuk dapat hadir pada :
Hari : Sabtu Malam Minggu
Tanggal : 04 Juli 2015
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Kandang
Acara : Rencana Perayaan Hari Raya Idul Fitri
1436 H / 2015 M
Demikian
surat undangan ini di buat dengan harapan besar saudara dapat hadir,atas
perhatiannya di ucapakan terima kasih.
Desa
kandang, 03 Juli 2015
Mengetahui
Oleh
Ketua Karang Taruna Kepala Desa kandang
A R M A D I ELI LUKMAN.Hs
PEMERINTAH
KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO-TENGAH
DESA KANDANG
Kandang,
05 Nopember 2015
Nomor : 474/ /
DSK/2015 Kepada Yth.
……………………
Sipat : Penting Di
Lampiran : -- Tempat
Perihal : Undangan
Dengan Hormat,
Bersamaan Dengan Pokok Surat di
atas, maka kami mengundang Saudara Untuk dapat hadir pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 08 Nopember 2015
Jam : 14.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Gedung Paud Darul Akbar
Acara : Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDes)
Tahun
Anggaran 2016
Demikian surat undangan ini di buat dengan harapan besar
saudara dapat hadir,atas perhatiannya di ucapakan terima kasih.
Kandang, 05 Nopember 2015
Ketua BPD An.Kepala Desa Kandang
Sekretaris Desa
PAISAL
MUSLIMIN A.SYUKRI AHKAM
PEMERINTAH
KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
DESA KANDANG
Kandang@yahoo.co.id
Kandang,
05 Nopember 2015
Nomor : 474/ /
DSK/2015 Kepada Yth.
……………………
Sipat : Penting Di
Lampiran : -- Tempat
Perihal : Undangan
Dengan Hormat,
Bersamaan Dengan Pokok Surat di
atas, maka kami mengundang Saudara Untuk dapat hadir pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 08 Nopember 2015
Jam : 14.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Gedung Paud Darul Akbar
Acara : Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDes)
Tahun
Anggaran 2016
Demikian surat undangan ini di buat dengan harapan besar
saudara dapat hadir,atas perhatiannya di ucapakan terima kasih.
Kandang, 05 Nopember 2015
Ketua BPD An.Kepala Desa
Kandang
Sekretaris Desa
PAISAL
MUSLIMIN A.SYUKRI AHKAM
Tidak ada komentar:
Posting Komentar