contoh SURAT KETERANGAN HILANG SURAT NIKAH

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor :        /        /SKH/PLY/      /2015

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pelayang Kecamatan TeboTengah Kabupaten Tebo dengan ini menerangkan bahwa :

1.      Nama                                             : Narula

      NIK                                               : 1509011408740002                                     

      Jenis Kelamin                                : Laki-Laki

      Tempat/Tanggal Lahir                   : Pelayang, 14 Agustus 1974

      Agama                                           : Islam

      Pekerjaan                                       : Petani/Pekebun

      Alamat                                          : RT. 004 Desa Pelayasng, Kecamatan Tebo Tengah

                                                              Kabupaten Tebo

2.      Nama                                             : Mariana

      NIK                                               : 1509015410820002                                     

      Jenis Kelamin                                : Perempuan

      Tempat/Tanggal Lahir                   : Pelayang, 14 Oktober 1982

      Agama                                           : Islam

      Pekerjaan                                       : IRT

      Alamat                                          : RT. 004 Desa Pelayasng, Kecamatan Tebo Tengah

                                                        Kabupaten Tebo

            Berdasarkan keterangan yang bersangkutan di atas bahwa SURAT NIKAH yang dimilikinya benar-benar hilang. Menurut keterangan yang kami peroleh, Nama yang tersebut diatas benar merupakan ikatan Suami Istri yang sah.

            Demikian Surat keterangan hilang ini dibuat untuk dapat kiranya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di  : Pelayang

Pada Tanggal      : 15 Juni 2015

KEPALA DESA PELAYANG

                                                                               

S i a j u m