contoh SURAT KETERANGAN KLARIFIKASI NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN TEBO TENGAH

DESA PELAYANG

SURAT KETERANGAN KLARIFIKASI NAMA

Nomor:…………/SKU/PLY/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pelayang Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo, dengan ini menerangkan bahwa:

          Nama                                       : Husin

          Tempat/Tgl Lahir           : Pelayang, 31 Desember 1972

          Agama                           : Islam

Jenis Kelamin                : Laki-laki

          Pekerjaan                       : Petani/Pekebun

          Status Perkawinan                   : Kawin

          Alamat                           : RT 02 Desa Pelayang Kec. Tebo iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiTengah Kab. Tebo

Setelah kami teliti dan kami koreksi ternyata terjadi kesalahan penulisan Nama antara KTP dengan Sertifikat Tanah milik sawdara Husin. Sebagai mana Nama yang tercantum pada KTP adalah “Husin”. sedangkan Nama yang tercantum pada Sertifikat Tanah Tanah adalah Husin Bin Ramli.

Menurut keterangan yang kami peroleh, Nama yang sebenarnya adalah “Husin” sesuai yang tercantum pada KTP.

          Demikian surat Keterangan Klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

	DIKELUARKA DI   : DESA PELAYANG PADA TANGGAL    : …… , ………. , 2014 KEPALA DESA PELAYANG S I A J U M