cintoh SURAT KETERANGAN SUPRADIK

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN TEBO TENGAH

DESA PELAYANG

SURAT KETERANGAN SUPRADIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : ……………………………

Umur                           : ……………………………

Pekerjaan                     : ……………………………

Alamat                                    : RT. 02. Desa Pelayang

Nama yang tersebut diatas memiliki sebidang tanah dengan luas ………… Ha (………………………………………………………………), yang terletah di ……………………. Desa Pelayang kecamatan tebo tengah kabupaten tebo. Tanah tersebut sudah saya Tanami ±.............. batang …………. dan telah menghasilkan.

Adapun batas tanah tersebut sebagai berikut :

Sebelah Utara              : Berbatas dengan tanah milik : ………………………………  

Sebelah Timur             : Berbatas dengan tanah milik : ………………………………         

Sebelah Selatan           : Berbatas dengan tanah milik : ………………………………

Sebelah Barat              : Berbatas dengan tanah milik : ………………………………

Dan disaksikan oleh perangkat Desa Pelayang:

No	Nama Saksi	Umur	Pekerjaan	Paraf
1				1.
2				2.
3				3.
4				4.

Demikian Surat Keterangan Supradik ini dibuat dengan sebenarnya, dan semoga dapat dpergunakan sebagai mana mestinya.

                                                                                                Pelayang, … , …………… ,2014

YANG MENYATAKAN                                                    KEPALA DESA PELAYANG

(                                       )                                                       S I A J U M