contoh SURAT KETERANGAN HILANG akte kelahiran

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 474.2/        /SKH/PLY/      /2015

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pelayang Kecamatan TeboTengah Kabupaten Tebo dengan ini menerangkan bahwa :

            Nama                                       : MUHAMMAD KHUSAIRI

            NIK                                         : 1509011412970002                                     

            Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

            Tempat,Tanggal Lahir             : Pelayang, 14 Desember 1997

            Golongan Darah                      : -

            Agama                                     : Islam

            RT / RW                                  : 003

            Pekerjaan                                 : Pelajar

            Alamat                                                : Rt. 003 Desa Pelayasng, Kecamatan Tebo Tengah

                                                              Kabupaten Tebo

            Desa / Kelurahan                     : Desa Pelayang

            Kecamatan / Ka bupaten         : Tebo Tengah / Tebo

            Berdasarkan keterangan yang bersangkutan di atas bahwa AKTE KELAHIRAN nya benar-benar hilang.

            Demikian Surat keterangan hilang ini dibuat untuk dapat kiranya dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                  Di Keluarkan di  : Pelayang

                                                                                             Pada Tanggal      : 22  April  2015

                                                                                      An.KEPALA DESA PELAYANG

                                                                           SEKDES

                                                                               

                                                                           A L I S A M